姓 名

【全角】 例）阪急　太郎

セイ メイ

【全角】 例）ハンキュウ　タロウ

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【半角】 例）06-0000-0000

【半角】 例）example@ers.hankyu-hanshin.co.jp
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男性 女性

西暦年

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例）梅田2階店、西宮北口駅

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